在重疾险拒赔的诸多纠纷里，因先天性疾病免责条款引发的争议不在少数，今日我们借助真实案例，为你呈现法院对这类条款效力的判定，以及遭遇此类拒赔时的应对之法。

案件详情

2022年5月，李先生给3岁的儿子买了份儿童重大疾病保险，2024年8月，小孩因为先天性心脏病做手术，治好后李先生向保险公司申请理赔，结果收到了拒赔通知。

保险公司这么说，是因为合同里明明白白写着：“被保险人的遗传性病症、先天性畸形这些引发的保险事故，保险人不负责给保险金，”小孩得的先天性心脏病正好在免责的范围里。

可李先生说，投保的时候，销售人员没把条款详细跟他讲，他自己根本不清楚先天性疾病免责的具体范围，双方各说各的，最后李先生决定走法律途径维权讨公道。

从医学角度看先天性心脏病，为啥先天性病症成了保险理赔的障碍，这还要从疾病本身的特性说起，

先天性心脏病是说在胚胎发育的时候，心脏和大血管发育出问题导致解剖结构异常的状况，这类疾病的出现或许跟遗传因素还有孕期的环境因素等好些个原因相关，在医学范畴里被归为先天性畸形的其中一种。

一般参保人员往往难以精准弄明白“先天性病症”的专业定义与具体范畴，常常依照字面意思去判定，这会给后续保险理赔埋下潜在风险

就好比李先生，投保那会儿压根儿没想到孩子得的先天性心脏病会让保险公司按免责条款给拒绝理赔，这也就能看出来，投保的时候明明白白弄清楚条款那可是挺重要的。

何帆律师解读

在保险争议中涉及先天性疾病免责条款时，保险公司是否履行提示说明义务是案件的关键所在，依据《保险法》相关规定，保险人对于免责条款应当履行提示以及清晰说明的义务，否则该条款不产生效力，此规定的本意在于维护投保人的知情权，由于保险合同大多属于格式条款，普通人很难完全弄清楚其中的专业内容。

说到李先生的案件，法院会从两个方面审查：保险公司履不履行职责，

首先说提示责任，保险公司要采用加粗、加深等明显形式标注免责条款，让投保人能留意到，

不过更关键的是，必须把清晰的说明和告知义务解释到位，比如“先天性病症”这样的专业术语，保险公司不能只是简单地罗列条款，而要用通俗易懂的语言进行解释，或者举一些例子，让李先生能够理解哪些疾病属于免责范围，以及相应的法律后果。

实际里好多法院在类似案子中都强调，对于涉及医学知识的免责条款，保险公司得让普通人能看懂，不然不能用这个条款拒赔。

每一个保险理赔案子都有自身特性，就算涉及先天性疾病免责条款的纠纷，也会因保险公司提示和说明的形式不一样、投保人有无有关咨询记录等因素，在细节上存在差别，从而也许产生大相径庭的裁定结果，所以碰到重疾险被拒赔的状况，不能光凭个人理解或照搬别人案例来解决，理应寻求专业保险理赔律师的协助，这才是更稳妥的办法。

相似案件不同结果

来看一类似事例，张女士为其女儿投保医疗险后，其女儿因先天性髋关节发育不良进行手术，保险公司以先天性病症免责予以拒赔，但与李先生那案件不同之处在于，保险公司有线上投保时的弹窗提醒、合同里加粗的免责条文以及投保后的电话回访录音，用以证明张女士知晓该条款，最终法院判定保险公司胜诉。

两起案件的判决结果之所以存在差异，核心在于保险公司是否能够证明自己已经充分履行了投保时务必要仔细阅读相关条款，对于不明确的地方，应及时向保险公司咨询，并保留相关沟通记录，一旦遭遇拒赔，也无需慌张，应理性应对，积极搜集证据，如有需要，可借助法律手段来保障自己的正当权益。

结语

从上述例子可见，先天性疾病免责条款的效力判定存在诸多细节，稍有不慎或会影响理赔结果，何帆律师是从事保险理赔工作的律师，且具有医学方面的背景，能够精准分析病历中与先天性疾病相关的专业内容，并且曾担任过保险公司的法律顾问。何帆律师熟悉他们拒赔的原因和漏洞，再加上丰富的诉讼策略库以及法官审理很多保险纠纷的经验，何帆律师从好几个方面来分析这个案件，找到对当事人最有利的突破口

就像李先生的案件，何帆律师会仔细核查保险公司提示说明中证据是否充足、条款表述是否清晰等细节，这些是一般人或普通法律从业者易忽略之处，每个案件看似相近，一个小细节或许就改变结果，专业之事交予专业之人，方能更高效维护你的权益。