60岁以上人口占比超20%，高血压、糖尿病患者合计超25万人，但居民医保门诊年度报销限额仅1500元——浙江平阳县的医疗困境，正是全国多数县城的真实写照。当老龄化与慢病高发相遇，基层医疗既要应对“患者多、资源少”的现实，又要破解“门诊限额低、服务能力弱”的难题，“慢病守门人”的角色如何落地，成为县域医改的核心考题。

平阳县的探索颇具借鉴意义。作为百万人口县城，当地曾面临村卫生室“民办为主、公益弱化”的困境，290家村卫生室因自负盈亏，村医陷入“四不看”的被动局面，基层失守直接导致慢病患者涌向县医院甚至城市医院，2022年医保基金超支2000余万元。破局的关键，始于对基层医疗的“公益重构”：通过政府购买服务收回慢病管理职能，将所有村卫生室纳入统一医保定点和绩效考核，同时投入七八亿元升级乡镇卫生院硬件，让基层有能力承接慢病管理需求。

绩效激励的重构则解决了“不愿干”的问题。当地组建128支县乡村三级健康管理团队，将财政补助、公卫经费与医保结余按多维度评价分配，医保结余按县、乡、村6:3:1比例划分，偏远地区绩效还能上浮20%以上。这种“多劳多得、优绩优酬”的机制，让村医收入与服务质量挂钩，彻底扭转了基层“重创收、轻管理”的倾向，仅两年就实现医保基金结余3000万元，“两慢病”住院费用增速从22%降至12%。

但改革仍面临深层挑战。1500元的门诊报销封顶线，让慢病患者3-5个月就用完额度，后续就医只能自付或转向大医院，割裂了基层管理的连续性；城市医院的虹吸效应依然明显，10%的异地住院患者耗费超四成县域医保基金，挤压了基层服务的资金空间。这背后，是医保政策与慢病管理需求的错位——医保初始设计偏重于“保大病”，门诊限额难以匹配慢病“长期用药、定期复诊”的特点。

2025年发布的《慢病医防融合分级诊疗指南》给出了标准化解决方案，其“中心-站-室”三级体系与平阳县实践不谋而合，更强调通过数智化平台实现慢病全周期闭环管理。这提示县城医疗破局，既需要“强基层”的硬件投入与绩效改革，更需要医保政策的协同发力：适当提高慢病门诊报销限额，拉大基层与大医院的报销比例差距，用政策杠杆引导患者留在基层；同时优化医保支付模式，避免“切小蛋糕核算”的技术失真，让医共体真正愿意投入慢病防控。

县域医疗是慢病管理的“最后一公里”，当好“守门人”既不能只靠基层“用爱发电”，也不能让医保政策“拖后腿”。平阳县的实践证明，唯有通过“公益回归+绩效激励+医保联动”的组合拳，才能让基层有能力、有动力承接慢病管理，让老年患者在家门口就能享受到持续、优质的医疗服务。这道关乎亿万县城居民健康的考题，需要政策设计者与基层实践者共同作答。