辽宁鞍山，陶某骑电动车和黄某小轿车撞了，交警判定黄某主责、陶某次责。黄某的保险有效，陶某住院98天后理赔，保险公司对5500元外勤专家费起疑，怀疑是红包拒赔。陶某称因当地医院条件有限外聘专家，费用合理必要。双方协调不成，陶某两次告上法庭，一审二审都败诉。 去年九月份，陶某骑着电动车行驶在路上，谁能想到，就在一个路口，黄某驾驶着小轿车风驰电掣般驶来，两车瞬间撞在了一起。 这一下可不得了，陶某直接被撞得摔倒在地，周围的人赶紧围了过来，有人拨打了急救电话，有人报了警。 交警很快赶到现场，一番仔细勘查和询问后，判定黄某负主要责任，陶某也有一定责任。 好在黄某的保险都在有效期内，这理赔的事就落到了保险公司头上。 陶某被紧急送去救治，这一住就是98天。陶某每天都在和伤痛作斗争，心里盼着能快点好起来。 好不容易出院了，他满心欢喜地去找保险公司理赔，想着这下能松口气了。 可没想到，保险公司却揪住了一笔5500元的外勤专家费不放。 保险公司的工作人员一脸严肃地对陶某说：这笔外勤专家费，我们怀疑是给医生的红包，按照规定，这钱我们不能赔。 陶某一听，着急地解释道：你们可不能冤枉人！我们当地医院的医疗条件有限，有些病根本治不了。为了能尽快好起来，我才托人从外地请了专家来给我看病，这钱花得合理又必要！ 可保险公司根本不听陶某的解释，坚持认为这笔费用不合理，拒绝理赔。 陶某本来就被撞得够惨了，现在还要为这医疗费的事操心。 他多次找保险公司协调，希望能得到一个合理的解决方案，可每次都无功而返。 无奈之下，陶某把保险公司告上法庭。 他心想，法律是公正的，肯定会还他一个公道。 那么，以法律的角度该如何看这件事呢？ 陶某，主张这5500元外勤专家费是合理必要的医疗费用。 从《民法典》侵权责任编来讲，在交通事故中，侵权人黄某造成陶某人身损害，应当赔偿医疗费等合理费用。 这里的关键，就在于“合理”二字。陶某认为当地医院医疗条件有限，外请专家是必要之举。 但在一审和二审中，都以陶某没有足够证据证明该费用合理为由，不予支持。 这就好比你说去外面吃了顿饭花了钱，得拿出菜单、发票等证明这顿饭是正常消费，而不是乱花钱。 陶某虽然找了中间人作证，但可能这些证据在法院看来还不够充分，没有形成完整的证据链，无法确信这5500元确实是必要且合理的医疗支出。 保险公司，他们怀疑这5500元是红包而拒赔。 从保险合同的角度，保险公司有权利对理赔项目进行审核。 如果他们有合理理由怀疑该费用属于保险合同中约定的不予赔偿的范围，比如不合理的费用、非法所得等，是可以拒绝赔付的。 但保险公司仅仅凭借怀疑，没有确凿证据证明这是红包，就拒绝理赔，这其实也存在一定风险。 如果陶某有足够的证据证明这是合理医疗费用，保险公司就可能面临败诉，还得承担相应的法律责任，比如支付这笔费用以及可能产生的诉讼费用等。 根据《民事诉讼法》相关规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 陶某主张外勤专家费合理，就得拿出足够的证据来证明。 在审理案件时，是以事实为依据，以法律为准绳。 在没有充分证据的情况下，不能随意支持陶某的主张。 综上所述，一审认为：他没有足够的证据证明这笔外勤专家费是合理的，最后只认定了医疗费106447.81元，那5500元还是不给赔。 陶某不服气，他又上诉进行了二审。 二审的时候，他把自己能想到的证据都拿了出来，还找来了当时请专家的中间人作证，可结果还是一样，二审维持了原判。 这事，可真是让人琢磨不透。 从患者的角度来看，为了治病请专家，这是再正常不过的事了。 毕竟生命健康大于一切，谁不想得到更好的治疗呢？ 可保险公司也有自己的顾虑，他们担心有人会利用这个漏洞来骗保，增加理赔成本。 但话说回来，保险的初衷不就是为了在人们遇到困难的时候提供保障吗？ 如果因为一些所谓的“规则”，而忽视了患者的实际需求，那保险的意义又何在呢？ 而且，现在医疗资源分布不均衡，很多地方的患者确实需要外请专家来治疗，这是客观存在的现实问题。 或许，保险公司可以在理赔流程上更加人性化一些，对于患者外请专家的情况，制定一套合理的审核标准，而不是一概而论地拒绝理赔。 患者也应该在请专家之前，多和保险公司沟通，了解清楚理赔的要求和流程，避免出现不必要的纠纷。 您对这件事有什么看法呢？是觉得患者请专家的合理需求应该得到保障，还是认为保险公司的拒赔也有其道理呢？ （来源：鞍山市中级人民法院 ） #头号创作者激励计划#
