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庭审实录:理科背景律师对检方法医的医学“专业”提问(二)

作者:关大力律师来源:中天刑辩不是本人自夸(你可以试问自己能否做得到),本案辩护人对检方法医的庭上提问,专业而且很有研究

作者:关大力律师

来源:中天刑辩

不是本人自夸(你可以试问自己能否做得到),本案辩护人对检方法医的庭上提问,专业而且很有研究价值。

能够在北京高院改判,就是基于此。

当然,由于不能明说的原因,未实现无罪,有些遗憾!(教训:同案有多名被告人的案件辩护,要十分慎重,因为总有"叛徒"出现)

(接续上篇)

关:我知道,我只是在向他学习,不是在质问。

法医:有专门知识的人出席法庭的意义其中有一条就是给嫌疑人对鉴定意义的知情权,就是任何人都可以请专家。以前我们对专家的意见都是拿来在法庭上一读就作为证据了,以前是这种情况,现在就是出了专家证人了。专家证人的出现已经很长时间了但是还没有解决一个问题,就像今天出庭的这样,按理说我们都是有专门知识的人也都是分别出庭,没有我们两个人对质的过程。就有一种可能就是他说的意见是白的,我说的意见是黑的,我们两人都是专家法官采信谁无从确定,这个时候专家辅助人的概念出现了,比如说让专家辅助人到法庭上就专业事实进行说明和解释,包括专家辅助人之间的一些辩论,这个就会给法官一个感觉谁说的更有道理一些。所以说辩护人提出任何问题都可以,你提出的不符合规律要由法官来裁决,只要提出问题我就有义务来回答,我们的目的就是让法官来听清楚。

关:据我了解法医是结合了法律,他是不同于普通医生的,我认为在判断死因的问题上要依据刑诉法的规则来排除合理怀疑确定唯一死因,这是我的理解。

法医:我们排除死因不是依据刑诉法,是依据法医检验常规。

关:我认为法医和医生的区别就在这里,必须要依据法律。

法医:对。

关:这份说明上您提到了不确定脑干出血的具体情况,这个是否属实。您出具的材料第二页第二行中由于没有提供病理切片,故无法确定脑干出血的具体情况。这句话想表达的是什么意思?

法医:这个案子在之前公诉人找过我就本案中的技术问题向我咨询,那个时候我们还没有调取到病理切片。

?法医我打断您一下,二审当中我们叫做检察员,一审的时候是公诉人。一说公诉人我们往往会想到一审的时候。

法医:二审期间的检察员曾经找过我就本案的技术问题进行咨询,那个时候我并没有调取到病理切片,只是从鉴定书上有脑干出血这么一个描述,那个时候我说我不了解脑干出血的具体情况。

关:第二页的下面两行,无法判断ZGR是否为低钾血症表现,目前无被害人受伤前的病历及体检材料,对其受伤前的身体状况不清楚。这个就是我反对检察员说的是健康的被害人,而您说由于没有体检前的病历及体检材料,所以对受伤前的身体健康状况不清楚。那么您对此是否确认?

法医:我只能解释当时的情况。当时第一次找我的时候也是没有病历也是不全的,所以我说这个人在受伤之前是什么情况,没有体检我是不好说受伤前是什么情况,当然受伤后是什么情况我也是不太了解,所以我说了那些话。

关:那您现在确认他受伤前有其他的疾病了吗?

法医:现在我了解了一个案情,病历也进行了了解,我只能说通过案情我了解他在受伤之前在参加比赛,是一个正常人的活动状态,通过尸检我没有发现这个人除了脑外伤之外的致死疾病。

关:关于低钾血症存不存在由于没有做过身体检查,存在了低钾血症但是一直不知道的情况?

法医:刚才我说了钾在人体中的作用,血钾只要3.5mmol就属于不正常,但是低于多少就会出现症状我们目前没有统计过,但是临床的经验是到2附近人的骨骼肌就会麻痹,行为就不能支持。通过案情我就判断这个人在参加比赛或后面的打斗,肯定血钾不会再异常范围,更不会出现在我们所看到的1.72mmol。

关:在打斗之前是否存在某些有低钾血症的症状,而自己却不知道?

法医:不可能,因为血钾是人体的电解质是不受意识控制的,只要低于一定的数值人就行动不了。不是他想不想动,而是他根本就不能动。

关:怎么解释很多案例是不知道自己事先是低钾血症然后猝死的,法院也判了并生效了?

法医:在开始我就说了低钾血症是一个症状不是一个疾病,它发生低钾一定会有一个原因,会不会人不知道的情况下就突然猝死。低钾血症可以导致猝死的,高钾也可以猝死,但是之前可定有一个原因比如说癌症,癌症患者是容易出现低钾的,也容易出现低钾意识不到出现猝死。但是低钾血症猝死一定有一个原因,你的案例可以向法庭出示,开始的原因是什么,是什么原因导致的低钾?

关:就是事先没有预料到自己低钾。

法医:正常生活状态不会突然出现猝死,猝死的原因是因为低钾,这是绝对不会的。

关:知道就不叫猝死了,突然死亡才叫猝死啊。

法医:对,比如我们现在去医院化验血钾肯定是正常范围,也不能说让一个瘫痪的人去医院化验血钾就不正常。所以说血钾是不受人意识控制的,你也不知道事后的血钾值是多少,只有化验了才能知道。但是能够从事化验活动的人你的血钾肯定就是正常的。

关:最后两个问题,从医院的病历记载被害人有精神萎靡、倦怠、反应迟钝、软弱无力、心动过速等表现,这些相应的表现是否符合低钾血症?

法医:符合。您刚才说病历里记载低钾血症,会不会出现了意识障碍和昏迷等行为。会出现这些行为,但是这个问题你是孤立提出来的,我负责向您解释这种情况。人体中的钾的作用是参与人体的生命活动,包括维持酸碱平衡和维持正负电解质的平衡。在某种原因导致缺钾和低钾的时候会出现精神状态,因为钾的临床表现无非就是心电的表现,在心电表现上就是导致电脉冲的异常,在心电图上有反应导致心率加快和心脏骤停。在骨骼肌的表现就是刚才说的肌无力的表现,在平滑肌上包括膜于肠道导致胃肠道的减慢和卡宗组。您说刚才的精神状态,对神经的表现就是意识障碍、意识模糊、昏迷。这个问题一定要有前提就是这个人的低血钾一定是在外伤之后出现的,不是说一个正常人他参加比赛或某种活动的时候突然精神萎靡、意识状态丧失。

关:我不是否定您,我只是说外伤是出现的原因之一,并不是说唯一原因。正常的法医包括公安机关和您,用什么样的材料或行为来把本案中低钾血症可能致死的原因排除掉?

法医:首先我们从尸检上看到了一个原发的损伤。这个损伤可以导致人低血钾,生命中枢出现异常。我们又看到了病历发现这个人在外伤之后死亡之前的过程中出现了低血钾,那么这个过程符合外伤之后的低血钾。之后又结合案情,案情的过程为在受伤前他是正常的活动状态,我们通过分析得出我们的意见。死亡原因是脑外伤,死亡过程中出现的情况是符合外伤后导致的低钾血症的情况。

关:我最后强调一点,本案的殴打行为并不是自始至终的,是由于前期没有几个行为的时候产生了低钾血症或颅脑损伤导致出现的外在情形,出现这个情形之后的大部分时间之后还有殴打行为,不是说整个殴打行为发生之后产生了颅脑损伤或者是低钾血症,是过程之中就出现了这些症状。您对此有什么意见?

法医:您是想问是什么时间出血?

关:我想说的是ZGR在被其他人有一部分殴打行为之后,出现了低钾血症或颅脑外伤导致的萎靡、反应迟钝、无反抗能力,之后据大家讲又对他进行了行为。怎么判断是前期行为导致的还是后期行为导致的?或是颅脑损伤或是低钾血症?

法医:您的问题既包括技术又包括法律,责任的问题不属于我回答的范围,我只回答技术的问题。我刚才说了尸检当中发现了脑损伤,脑损伤是足以致命。我们又在材料中发现了低钾血症,我们结合案情再根据我们的尸检所见得出意见,死亡原因是脑外伤,至于低钾血症一系列的变化是源于脑外伤寄发于脑外伤的。您刚才说的第几次殴打及精神状态,这个我是无法回答的,因为我没有权利回答责任问题。

关:您不用回答责任问题,您只要回答技术问题?

法医:也确定不了是谁打的那一下导致的脑外伤。

关:也无法确定先期行为还是后期行为?

法医:如果有一个明确的指标,比如我们判断新伤旧伤。比如骨折我们通过骨痂,有骨痂我们看到有陈旧,损伤我们看到愈合,没有这些就是新鲜。至于是哪一次,如果两次行为很近不足以导致骨痂形成,不足以导致纤维蛋白的愈合,那么我们是判断不出来的。

W:我想问一下王法医,您在专家辩护恢复意见上说无法判断ZGR亡前是否患有低钾血症,因为没有他之前的病历及体检材料。然后检察员提出一个15、16岁健康的孩子会不会发生猝死。你们一个说不知道是否以前有低血钾症不知道身体状况,一个断定是一个健康的孩子,你们两个哪个说的更具有法律效力?

检:审判长,我觉得这个问题不属于专门知识的人应该回答的问题。

?法医如果您觉得不属于您的范围您可以回答不属于,如果您要是觉得可以回答就请您回答。

法医:好的我明白了,我的说法和二审公诉人的说法在言辞上可能有不一致,当时的记录我说没有看到这个人的病历,我无法判断这个人有没有低血钾的情况。公诉人说是一个15、16岁正常的孩子,我们的话不一致,这两句话哪个更有法律效力,哪个是真的?我不判断哪个更具有法律效力那是法官的职责,我只是解释一下这个情况。在二审公诉人找我的时候我的材料和今天的是不一样的,那个时候我说没有这些材料我无法确定情况,现在我了解了案情,了解了尸检的病理情况,了解了一些病例的过程。我现在可以回答二审公诉人的问题就和当时是不一样了,现在我要回答这个问题我就说,根据他的案情他能参加拳击比赛,他绝对血钾正常。应该让法官去判断我说话的效力与公诉人那句话的效力谁更有效力。

W:整个核心就是ZGR因为脑干出血导致死亡,证明是显微镜下灶性出血。我想请问法医对中医理论是否了解?

法医:中医在我上学的时候是选修课程,也就是不考试愿意上课就可以,但是我对中医也是比较有兴趣的,我也去关注了一些东西,但是我不敢说对中医很专业。

?可以讲一些与本案有关系的问题。

W:我的观点是人死亡后阳气脱身,普遍性的会出现灶性出血,而且正符合我们刑侦里面写的脑干灶性出血。就是说他已经死了,不论打或不打,所有死人多数都会出现灶性出血,反推因为灶性出血导致死亡。

法医:好的,虽然辩护人说的是中医的理论,其实他说的出血在西医当中同样会出现。出血顾名思义就是血液和红细胞组织从血管流出到血管外的过程,这个出血由于原因的不同可以出现不同形式。您说的是中医死亡以后的出血,在西医表现上就是人身体的变化,局部环境的一些变化导致血管凸透性的增加,就可以导致血浆成分和细胞成分从血管里流出到血管外,我们叫做漏出性出血。不是你提问才有这个问题,我们关注了这个问题,我们在判断脑外伤的时候,发现出血的时候就是有义务去判断出血的性质的。如果法官允许的话可以放一下图,这个出血我们为什么说是外伤性出血,就因为出血的特点不符合我们所说的漏出性的出血,我先介绍一下这两个出血的特点。刚才我已经说过了原理了,漏出性出血是因为血管因为局部环境的变化导致血管壁通透性的增加,导致红细胞和血浆成分由血管内到血管外。这种出血有一个特征就是围绕血管发生,它的出血一定是围绕血管周围。如果是外伤性的出血。外伤出血是随机的,也就是外力作用在什么位置什么位置出血。我们看一下这个图片,这个出血是属于一种灶性的,是属于灶状的、片状的、随机发生的,而不具备那种只存在于血管周围的出血,所以我们判断这个出血是外伤性出血而不是漏出性出血。不管是中医概念也好还是西医概念也好都不属于死亡以后的出血,或者是濒死期的漏出性出血。

W:我要问的是中医理论论证亡者阳气脱尽以后,普遍性的出现全身灶性出血,这是一个普遍的问题而不是某一个地点的问题。就像是自行车的链子,不会所有的链子一起断,哪里弱哪里出血。现在孩子脑干出血引起死亡这是本案件的核心问题,死亡后解剖符合中医推论的所有死亡者都会出现的,因为是显微镜下而不是肉眼看到的,这个问题是一个关键。还有一个问题就是您是法医,您负责提供法律证据,后来答辩专家的所有重要证据为什么在刑侦和一审判决里只字不提,而且在我们申请了专家以后又罗列出这么多所谓的证据?

法医:在中医里面叫做阳气脱绝,肯定它会对应一个病或者症状。在西医讲就是原发性损伤,我不知道西医的原发性损伤与中医的阳气脱绝能不能对等。中医里阳气脱绝会导致灶发性出血,西医当中阳气脱绝就是脑损伤,脑损伤之后出现出血。

W:打扰您一下,这个概念不是很专业。

法医:我的意思就是我们看到出血并判断它的性质,我们根据出血的位置、特点,我们判断是一个源发于脑外伤的出血,至于中医的阳气脱绝出现的出血我不敢肯定。 文:您刚才最后一句话说灶性出血在西医上就是脑外伤出血,这个事不成立的。

......

?合议庭询问?

合:我问您两个问题,低钾血症的症状在医学上有没有专门的指标,比如血钾低于多少叫做低血钾症?

法医:正常血钾浓度是3.5-5.5mmol/L,只要低于3.5mmol/L就可以诊断低钾血症。

合:3.5mmol/L就是一个标准?

法医:就是一个下限。

合:刚才有人提到301医院救治的时候找相关科室会诊,但是没有找到脑外科的医生会诊,对于这个情况您从您的专业角度有没有评价?就在送到301医院的时候,脑干出血的状态下在当时有没有可能临床诊断出来予以救助?

法医:对于医院急诊的病人一般脑外伤的常规要做一些诊断,比如照CT来明确脑外伤的性质,如果有颅内出血是不是及时做开颅手术排除血肿。应该是这样做的,但是医疗上具体有什么规定我就不太清楚了,有的医院做的好可能会做,有的医院做的不好可能就会疏忽。这个病人到了煤炭总医院之后已经属于临床死亡状态,那么医生首先是抢救和心肺复苏。至于为什么没有做CT,一个是可能通过他的判断,还有就是他的首要就是抢救没有做相关的检查。比如他到医院还有意识,能说头疼有外伤的病史,可能救护做这项工作。这个人到了医院就死亡了,死人赶紧抢救有可能活,可能就想不到再去做检查。

关:法官我再补充最后一个问题,法医非常感谢您,最后一个问题是现在根据整个事情判断301医院忽略了脑外科的问题,没有及时的从脑外科的角度去考虑本案是否能够死亡。那您认为是医院没有考虑脑外科救助上出现了问题还是本案其他的问题导致死亡?就是301医院只考虑了低血钾没有考虑脑外科,那么医院在这方面有没有责任?

法医:首先责任的问题不属于我回答的范围,刚才您说301医院只考虑了低血钾不考虑脑外伤,我觉得与事实也不符。我们是从病历的材料里发现了有低钾的情况,其实病历里除了低血钾还有很多像低血、低高钠、低磷等,很多项目都不正常只不过病历里有低血钾,而血钾在人体中又非常重要,所以我们把这个问题单拎出来,不能等于医院只关注低血钾。医院肯定关注了也进行了补钾,但是这个人补钾后也没有恢复正常,可能是脑外伤太重。所以医院也不是说只看到低血钾没有看到别的,没有注意到脑外伤,我觉得不能这样说只是从病理上反映有这样的情况。

关:也就是时候医院忽略脑外科是有道理的?

W:不是忽略了脑外科,说医院忽略了脑外科没有证据,医院一直在救治而且救治也是符合救治常规的。

关:谢谢您。

L:我想问一下,脑外伤是脑干损伤出血,在理论和临床上这种病人能救活吗?有没有救活的可能性?

法医:这个问题也是一种或然的,我刚才说了外力和损伤没有直接的关系,因为有很多的因素影响着包括力的作用方式、人的耐受力和出血结构的变化。出现脑干损伤能不能导致致死或医院能否救活,这都是或然的。

L:有可能救活也有可能救不活是这样吗?

法医:对,我只能说脑干出血的病人在临床上是极危重的病人,死亡率很高。

关:本案应该属于闭合性颅脑损伤,闭合性颅脑损伤通常导致死亡的特征是迅速的还是有一个发生的过程?

法医:好的,闭合性颅脑损伤我们的界定就是硬脑膜完整。闭合性颅脑损伤和死亡发生的快慢是根据损伤的特点,比如说闭合性颅脑损伤导致颅内的出血,那么出血导致死亡就是血肿压迫发生脑疝,在出血的过程中根据血管的大小和出血的快慢就会形成脑疝的时间发生长短的差别。如果损伤发生在脑干延髓,那么死亡原因是影响到呼吸中枢而不是出血的压力,这个就会很快。

关:本案是显微镜下看到的灶性出血,这种情况通常会发生立刻死亡吗?

法医:我们只能说根据案例,脑干出血脑干损伤的死亡率很高。通常会不会发生立刻死亡,立刻是一个很模糊的概念,立刻是多长时间?

关:一小时之内。

法医:我没有统计也没有做过研究,脑干损伤算时间有多少一小时之内死亡的。 关:通常是持续的死亡还是立刻的死亡?

法医:脑干死亡我刚才说了出血的程度不一样,脑干出血能不能立刻死亡?它要是出在边缘不出在神经核周围的话可能时间会长一点,要是出现在核的周围就会出现很严重的脑干损伤,当然会立刻死亡。

关:本案符不符合立刻死亡的条件?

法医:我只能说本案的出血属于比较严重的是比较大的,我看切片不用显微镜肉眼都能看到脑干里面有红的一块,我拿显微镜看确实是出血。

审判长:庭审笔录涉及的相关部分,庭后提交法医阅读确认无误后签字。请法医先退出法庭。

作者关大力律师,现任北京中银(天津)律师事务所刑事专业委员会主任、高级合伙人,从事法律工作三十年,其中律师执业二十五年,办理过众多大案、要案、疑难案件。有最高院死刑改判,有多起无罪判决,更有二审直接改判无罪案例。既挽救过同行(实现判决无罪),也为副省级以上领导完成过有效辩护。执业信条:当事人的认可,才是唯一的认可,也是最专业和最大的认可。曾为某省律协直属刑委会委员、某大学法学院知识产权理事会理事。